Carnet texto plano

SELECCIONE EL SIGUIENTE TEXTO, COPIELO Y PEGUELO EN SU EMAIL, RELLENE SUS DATOS, ADJUNTE SU FOTO DE CARNET, Y ENVIE A:

PUBLICIDAD@MOTOSPORCOLOMBIA

MOTOS POR COLOMBIA
Información para Carnetización

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre:
Apellidos:
Email:
Celular:

FOTO CARNET
Adjunte su foto cuando envíe el email…

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Especifique el tipo (Nit, Cédula de ciudadanía o extranjería, etc…)
Tipo de Documento:
Número:

LUGAR DE RESIDENCIA
Ciudad:
Departamento:

INFORMACIÓN DE SALUD
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
EPS:
ARL:
Alergias:
Enfermedades:

CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre:
Celular:
Teléfono Fijo:
Ciudad:
Departamento:


CARACTERÍSTICAS DE SU MOTO
El Carnet de MXC es exclusivo para motos de alto cilindraje (650+). Si su moto es de menor cilindraje el Carnet no se procesará.
Marca:
Modelo:
Cilindraje:
Año:

__________
(fin del documento)